阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(上)

栏目:平面 来源:画廊网 时间:2019-07-10


阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)

中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组


2002年中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组制定了"阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南",并发表于当年的《中华结核和呼吸杂志》。这是我国第一部有关OSAHS诊治的纲领性文件,内容全面、简明扼要,发表之后对于国内全面推广OSAHS规范化诊治起到了巨大作用。


(图片来源于网络)


2002年制定的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南”(以下简称指南草案)有效地规范和促进了我国睡眠呼吸障碍疾病的临床和科研工作。近年来随着对OSAHS 病理生理、临床研究和流行病学调查的不断深人, 诊治新技术的涌现和国际新标准的制定, 修订原诊断标准中尚不完善的部分,制定既能与国际标准接轨,又符合我国国情的OSAHS诊治新指南已势在必行。根据反复讨论和广泛征求各地专家的意见,现对2002年制订的指南草案进行必要的修改以适应新的形势要求,进一步规范OSAHS临床诊治工作。


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OSAHS相关术语定义

1、睡眠呼吸暂停(SA):睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降≧90%), 持续时间≧10s。


2、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):是指口鼻气流消失,胸腹式呼吸仍然存在。 系因上气道阻塞而出现呼吸暂停,但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常,继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌,因此胸腹式呼吸运动仍存在。


3、中枢性睡眠呼吸暂停(CSA):指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。是由中枢神经系统功能失常引起,中枢神经不能发出有效的指令,呼吸运动消失,口鼻气流停止。


4、混合性睡眠呼吸暂停(MSA):是指1次呼吸暂停过程中,开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失,数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动,仍无口鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中,先出现中枢性呼吸暂停,后出现阻塞性呼吸暂停。


5、低通气(hypopnea):睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≧30% 并伴SaO2:下降≧4% , 持续时间≧10s;或者是口奥气流较基线水平降低≧50%并伴SaO2:下降≧3% ,持续时间≧10s。


6、呼吸相关觉醒反应:睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒,可以是较长的觉醒而使睡眠总时间缩短,也可以是频繁而短暂的微觉醒;虽然目前尚未将其计人总的醒觉时间 , 但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加重。


7、微觉醒:NREM睡眠过程中持续3s以上的脑电图(EEG)频率改变,包括θ波、α波和(或)频率>16Hz的脑电波(但不包括纺锤波)。


8、睡眠片断:反复醒觉导致的睡眠不连续。


9、呼吸努力相关微觉醒(RERA):未达到呼吸暂停或低通气标准,但有时间≧10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时,RERA仍然具有临床意义。


10、呼吸暂停低通气指数(apnea byponea index,AHI):平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。


11、呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index,RDI):平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。


12、OSAHS:每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或AHI>5次/h,如有条件以RDI为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主,伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。


13、复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apneasyndrome,CompSAS)OSAHS患者经过CPAP滴定后,阻塞型呼吸事件清除同时残余的中枢性呼吸暂停指数(CAI) ≧5次h/ , 或以潮式呼吸(CSR)为主。

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主要危险因素

1、肥胖: 体重超过标准体重的20%或以上,体重指数≧25kg/m²。


2、年龄:成年后随年龄增长患病率增加;女性绝经期后患病者增多,70 岁以后患病率趋于稳定。


3、性别:生育期内男性患病率明显高于女性。


4、上气道解剖异常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部肿瘤等)、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软聘松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔猫膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下领后缩及小领畸形等。


5、OSAHS的家族史。


6、长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。


7、长期吸烟。


8、其他相关疾病:包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。

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临床特点

夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,口干,白天嗜睡明显,记忆力下降,严重者可出现心理、智力、行为异常;并可能合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢一快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、2型搪尿病及胰岛素抵抗等,并可有进行性体重增加。

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体检及常规检查项目

1、身高、体重,体重指数=体重(Kg)/身高 ²(m²)。


2、体格检查:包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定领面形态,重点观察有无下领后缩、下领畸形、鼻腔、咽喉部的检查,特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度,舌体肥大及腺样体肥大;心、肺、脑、神经系统检查等。


3、血细胞计数,特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。


4、动脉血气分析(必要时))。


5、肺功能检查(必要时)。


6、x 线头影测量(包括咽喉部侧量)及 x 线胸片(必要时)。


7、心电图。


8、病因或高危因素的常规检查。


9、可能发生的合并症的相应检查。


10、部分患者应检查甲状腺功能。

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主要实验室检侧方法

多导睡眠图(polysomngraphy,PSG)监侧

1、整夜PSG监测:是诊断OSAHS 的标准手段,包括脑电图,多采用C4A1 、C3A2、01A2和 02A 1导联;二导眼电图(EOG);下颌颏肌电图(EMG);心电图;口、鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动;血氧饱和度;体位;鼾声;胫前肌肌电图等 。正规监侧一般需要整夜不少于7h的睡眠。其适应证为:(1)临床上怀疑为OSAHS者;(2)临床上其他症状体征支持患有OSAHS,如难以解释的白天嗜睡或疲劳;(3)难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;(4)疑有肥胖低通气综合征;(5)高血压尤其是难治性高血压;(6)原因不明的心律失常、夜间心绞痛;(7)慢性心功能不全;(8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗;(9)脑卒中、癫痫、老年痴呆及认知功能障碍;(10)性功能障碍;(11) 晨起口干或顽固性慢性干咳;(12)监侧患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观依据;(13)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果;(14)诊断其他睡眠障碍性疾患。


2、夜间分段PSG监测:在同一天晚上的前 2~ 4h 进行PSG监侧,之后进行 2~ 4h 的持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)通气压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用,只推荐在以下情况采用:(1)中度以上OSAHS,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧血症;(2)因睡眠后期快动眼相(rapid eye movement,REM)睡眠增多 , CPAP压力调定的时间应>3 h;(3)当患者处于平卧位时,CPAP压力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。


3、午间小睡的PSG监测:对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有 2~4h 的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断OSAHS的需要,因此存在一定的失败率和假阴性结果。


初缔诊断仪检查

多采用便携式,如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等,主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者,可用于初步筛查OSAHS患者,也可用于评价疗效及随访。


嗜睡程度的评价

1、嗜睡的主观评价:主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS,附录表1)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale,SSS)。 现多采用ESS嗜睡量表。


2、嗜睡的客观评价:有条件可进行多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)。通过让患者白天进行一系列的小睡来客观判断其白天嗜睡程度的检查方法。每2小时侧试1次,每次小睡持续30min,计算患者人睡的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次数,睡眠潜伏时间< 5min者为嗜睡,5~l 0min为可疑嗜睡,> 10min者为正常。


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